資料來源: http://dr.hosp.ncku.edu.tw/1_6_in.asp?page=2&num=492&dep=

一、我們的腎臟

  腎臟左右一對, 位於後腹腔, 型狀似蠶豆, 每個約拳頭大小, 一百五十克左右。每個腎臟有一百萬個由【腎絲球和腎小管】所組成的【腎元】, 它是腎臟的基本構造﹐執行血漿過濾 、再吸收和內分泌機能, 最後形成尿液排出體外;腎臟擔負著三大功能功能 : (1)排除新陳代謝廢物,如血中尿素氮和肌肝酸等, (2) 維持水分、 電解質和酸鹼的平衡, (3) 荷爾蒙的分泌和調節,包括︰ 腎素, 紅血球生成素 ,維生素丁等。若患有腎絲球腎炎糖尿病和高血壓等病變而引起腎功能下降時 可能會由腎功能不全,慢慢進展至末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)或尿毒症,近年來已成為國人的第八大死因? 現在台灣有三萬多人因慢性尿毒症而需要接受血液或腹膜透析治療,每年花費近兩佰億的健保費用。對個人、家庭和社會造成了很大心理和經濟上的負擔。

二、腎臟病的六項警告徵象

  美國腎臟基金會提出腎臟和泌尿道疾病的六項警告徵象,值得加以討論:

    1. 水腫或蛋白尿:除靜脈炎或淋巴管的阻塞會引起『局部性』水腫外, 心臟衰竭、肝硬化和腎病症候群都可引起嚴重的『全身性』水腫。後者有低白蛋白血症和重度蛋白尿 ,其尿液呈泡沫狀,可用尿液試紙偵測或收集二十四小時尿液加以準確測量。
    2. 血尿: 女性生理期的經血或服用某些藥物,尿液可呈現紅色﹔也有可能為泌尿道結石、膀胱炎或癌症所引起的肉眼血尿。若是無症狀但顯微鏡檢察下,發現有變形紅血球存 在,則應考慮為腎絲球腎炎,須接收血清免疫學或做腎臟切片檢查。若只在解尿最前段或最後段發現血尿,則考慮尿道或膀胱頸病變引起。
    3. 背痛:若非運動性所導致的下背部不舒服,需懷疑存在腎臟或泌尿道疾病

  要接受尿液腹部光或腎臟超音波的檢查 較常見的病因包括(a)膀胱或輸尿管逆流﹕常發生於小孩,引起反覆性的腎臟感染;漲尿時腰痛,解小便時更形惡化,而解完後腰痛會迅速緩解。(b) 腎病症候群:嚴重時會併發腎靜脈阻塞,而導致腎臟種大; 常有腰部脹痛、血尿和蛋白尿的惡化。(c) 甲型免疫球蛋白腎病變:為常人最常見的腎炎症候群, 常在上呼吸道感染( 感冒 )兩三天後,產生血尿、腰酸背 或有蛋白尿存在。(d)結石引起的絞痛:結石阻塞在腎盂或輸尿管狹窄處,會有腰痛,有時牽連到鼠蹊部;其引起的疼痛常令人痛不欲生, 可能辦有噁心、嘔吐。(e) 游離腎: 吸氣與吐氣時,其腎臟的上下移動超過五公分,會引起腰酸背痛。多屬瘦高型的人,可能因支撐腎臟的筋膜不夠肥厚,特別站立時, 腎臟的動盪引起痠痛。(f) 先天性成人的體顯性多囊腎﹕是一種顯性遺傳疾病,常因水泡的不斷長大而對腎包膜產生擠壓,或牽扯腎臟血管引起持續性鈍痛;如果是突發性疼痛,常是因水泡破 裂出血感染或結石阻塞引起。 (g) 急性腎盂腎炎:是生育年齡女性最常見的腎臟病。首先是發燒、畏寒,在背後脊椎及肋骨交接處有明顯敲痛,嚴重時甚至會敗血性休克。可能因憋尿或性行為引起, 須接受兩個星期的抗生素治療。若反覆發生,須查明泌尿道有否異常或免疫力不佳所致。

    1. 高血壓:嚴重而難控制的高血壓, 需考慮是否有腎血管或腎實質病變存在的可能性,及腎性高血壓;血壓控制不良時 會加速腎功能損壞,引起惡性循環。
    2. 多尿:腎臟功能不好的早期, 可能會引起尿液濃縮機能的損傷; 而產生多尿每天尿量大於三千毫升;特別在晚上睡覺時,腎臟的血型動力學變好,更容易引起夜尿症。此外,飲水過多、 喝酒、 喝茶、 氣溫低和服用利尿劑也會造成尿量增加。多尿也見於糖尿病或尿崩症患者。若是喝水太少、大量出汗、急性腎炎或腎衰竭,會造成尿量明顯變少。
    3.  
    4. 解尿困難 老年男性易罹患【良性攝護腺肥大 】會導致解尿困難、 頻尿、 夜 尿和小便變細等, 長久會影響膀胱機能或導致腎功能不全, 需給予藥物或開刀治療。排尿時若有疼痛, 灼熱感或分泌物可能是泌尿道感染, 須作常規尿液檢查, 細菌培養和給予抗生素治療 。


三、腎臟病的進展性

  45歲以上的成年人,代表腎功能的腎絲球過濾率(Glomerular filtration rate, GFR)或肌酸酐廓清率(Creatinine clearance, Ccr),正常值約為每分鐘120毫升(120 ml/min),會開始每年以每分鐘一毫升(1 ml/min)的速度開始下降;至75歲左右,仍保有每分鐘90毫升(90 ml/min)的腎功能。若25歲時,即患有慢性腎臟病,而每年約以每分鐘三毫升(3 ml/min)的平均速度下降,至六十歲左右,即需開始接受透析治療。
雖然糖尿病腎病變(diabetic nephropathy, DN)患者的發病年齡較晚(40多歲),但進展的速度很快(每年約以每分鐘10亳升的速度下降),不到60歲,就會進入尿毒期,而且併發症多,照護上也較困難。

四、腎臟病的保護性治療(Renoprotective Therapies)

  腎臟病惡化的危險因子包括可矯正的因子和無法矯正的因子,可以矯正的包括有高血壓、蛋白尿、血脂肪異常、糖化血色素、抽菸、貧血、鈣磷平衡;無 法矯正的因子則是年齡、種族、性別等;我們要緩解腎功能的惡化所採取的腎臟病的保護性治療(Renoprotective Therapies)則是採用針對這些危險因子的多重風險因子介入療法 (MRFIT-Multiple Risk Factors Intervention)。
  美國俄亥俄州立大學哈伯特教授(Hebert LA)在2001年的國際腎臟醫學雜誌(K.I.)推介腎臟的保護性治療(Renoprective therapies),我們可稱之為MRFIT,共有十八種,分為三級(Levels I – III)。第一級有四項,是根據大規模的前瞻隨機性的對照組研究而來;第二級也有四項,是由第一級衍生的結果或小規模的嚴謹研究而來;第三級共有十項研 究,是根據非前瞻性或病例的研究,或由動物實驗的結果而來。其中第一和第二級的建議,大部分的腎臟病患者,即血清肌酸酐值每百毫升大於一.五毫升(Cr > 1.5 mg/dl)或每天尿蛋白的排出量大於一公克(UTP > 1 g/day),皆應加以採用;因為每年只要能夠將腎臟的進展性(renal progression)減少每分鐘一毫升之下降,就可提供臨床上很大的好處。

第一級療法

    1. 血壓的控制:腎臟病會引起或併發高血壓(特別是糖尿病腎病變 DN),而高血壓??控制不良,會加速腎功能之惡化;腎功能不全患者,常須兩種以上的降血壓藥物的合併使用(A+C),來達成理想的血壓(BP < 120/75mmHg)和降低蛋白尿(< 1 g/day)。

 

    1. 血管張力素轉換酵素抑制(ACEIs)的治療:a.可降低血壓和蛋白尿;也可在不降血壓的情況下,? 來降低蛋白尿和減緩腎絲球硬化(glomerulosclerosis),不管是在糖尿病或非糖尿病的腎臟病患者,都可得到保護;但腎功能不全 (Scr > 2.5 mg/dl 或Ccr < 30 ml/min)患者使用ACEIs時,需注意腎功能的變化和高鉀血症,通常有乾咳的副作用b. 同樣可抑制腎素(RAA)系統的第二血管張力素第一型接受器阻斷劑(AIIAs 或ARBs),卻沒乾咳的副作用c. 但已有數個大規模的臨床研究(IRMA2, IDNT&RENAAL)指出AIIAs適合於第二型(成人) 糖尿病腎臟變(DN) 早期和中期的患者使用,應可提升為第一級療法;而ACEIs和ARBs這兩類藥物合併使用(A+A)的效果,也相當不錯

 

    1. 糖尿病患者的血糖控制:可預防和減少急性併發症和慢性大小血管病變,包括:早期的糖尿病腎病變(微量蛋白尿microalbuminuria)。

 

  1. 飲食控制-蛋白質的限制:腎病變的患者(Ccr: 20 ml/min),須限制每天蛋白質的攝取量每公斤體重0.6公克(0.8公克也可以),且以高生理價值動物性蛋白質(蛋、奶、肉類)為主或是黃豆,且需注意營養的狀況。

第二級療法

  1. 控制血脂肪:a. 乙型去脂蛋白(Apo B)與腎疾病的進展性可能有關,降血脂除了可以減少心臟血管疾病的發生率?? 和併發症,發生在動物和小規模的研究,也顯示對腎臟有保護作用。b. 但不能併用兩種降血脂藥物(statins 和fibric acids),以避免橫紋肌溶解症(rhabdomyolysis)
  2. 禁止抽煙:心臟血管疾病患者,須停止抽煙;腎臟病患者也一樣要禁煙,以降低血壓和保護心臟血管系統。
  3. 矯正貧血:已接受透析的尿毒症患者,其血色素值,須在十左右(Hb: 10 g/dl),而歐洲建議十至十一左右,美國則在十一至十二左右。對透析前的腎衰竭患者,也是同樣的建議,因為腎衰竭患者的心臟血管疾病早在透析前就已開 始。人類基因重組人類紅血球生成素(EPO)合併鐵劑之使用,可有效提升透析前後腎衰竭患者的血色素值,以保護心臟血管系統。小規模的研究發現紅血球生成 素也可改善腎功能,但腎不全患者的大規模臨床研究仍在進行中(CREATE研究)。
  4. 飲食控制-水份的控制:除尿路結石和泌尿道感染的患者外,腎臟病人每天的飲水量應限在2000亳升以內。不要過量飲水,以免造成腎臟的負擔;但也要避免 缺水,影響腎血流量和腎功能。

第三級療法

  1. 控制血中同胱胺酸值(homocysteine):同胱胺酸是心臟疾病的獨立風險因子;腎臟病患,特別是接受透析的糖尿病患,其值偏高,可服用(高劑量)葉酸來下降血中同胱胺酸值。
  2. 避免使用抗發炎性止痛劑(NSAIDs):背痛或有其他疼痛的腎臟病患,特別有脫水 狀況時,應避免服用止痛劑(每週最多兩顆)。
  3. 控制高胰島素血症(hyperinsulinemia):a. X症候群(syndrome X)的病患,常是肥胖者,容易罹患心臟血管疾病,有高胰島素血症、葡萄糖耐性不良、高血壓和高血脂等。b. 應減輕體重,多作運動,甚或服食新的降血糖?? 藥物,以減少高胰島素血症。
  4. 使用抗氧化劑(antioxidants):可服用維他命丙和戊(Vit. C, E)
  5. 避免低鉀血症:使用利尿劑時,須注意三高一低的副作用(即高血糖、高血脂、高尿酸和低鉀血症);若非需要,不要使用高劑量利尿劑。低鉀血症會對心臟不利(不整脈)和導致虛弱無力,也會促進腎囊腫的生長(cyst growth)。
  6. 控制高磷血症:腎衰竭患者的高磷、低鈣和維生素丁(Vit. D)不足會導致次發 性副甲狀腺機能亢進症(2o hyperparathyroidism),對骨骼、心臟血管系統和腎臟不好;而若鈣磷乘積大於63,可能導致全身轉移性鈣化(metastatic calcification)。
  7. 給予低劑量阿斯匹靈(aspirin):抗血小板製劑可預防和治療心臟血管疾病,但不適合與ACEIs合併使用。
  8. 女性荷爾蒙(estrogen)的補充療法:腎衰竭的女性常有月經不規則和次發性停經,給予適當的荷爾蒙補充,對心臟和骨髂有利。
  9. 飲食控制-鹽份的限制:水腫、高血壓和心衰竭的患者,須要限制鹽份之攝取,以減少身體的負擔。

結論

  腎臟科的病人常常延遲轉介(late referral),若能定期作身體健康檢查(如:常規尿液檢查和測量血壓),來早期診斷出腎臟病,並採行以上的多種腎臟保護性療法,可減緩腎臟疾病的進展,以減少尿毒症的發生,這是醫師和病患們所應共同努力的目標。

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