慢性腎臟病防治－天空

以下資料來源: http://dr.hosp.ncku.edu.tw/1_6_in.asp?page=2&num=492&dep=

一、我們的腎臟

　　腎臟左右一對，位於後腹腔，型狀似蠶豆，每個約拳頭大小，一百五十克左右。每個腎臟有一百萬個由【腎絲球和腎小管】所組成的【腎元】, 它是腎臟的基本構造﹐執行血漿過濾、再吸收和內分泌機能，最後形成尿液排出體外；腎臟擔負著三大功能功能 : (1)排除新陳代謝廢物，如血中尿素氮和肌肝酸等, (2) 維持水分、電解質和酸鹼的平衡, (3) 荷爾蒙的分泌和調節，包括︰腎素，紅血球生成素，維生素丁等。若患有腎絲球腎炎糖尿病和高血壓等病變而引起腎功能下降時可能會由腎功能不全，慢慢進展至末期腎病（end-stage renal disease, ESRD）或尿毒症，近年來已成為國人的第八大死因? 現在台灣有三萬多人因慢性尿毒症而需要接受血液或腹膜透析治療，每年花費近兩佰億的健保費用。對個人、家庭和社會造成了很大心理和經濟上的負擔。

二、腎臟病的六項警告徵象

　　美國腎臟基金會提出腎臟和泌尿道疾病的六項警告徵象，值得加以討論：

1. 水腫或蛋白尿：除靜脈炎或淋巴管的阻塞會引起『局部性』水腫外，心臟衰竭、肝硬化和腎病症候群都可引起嚴重的『全身性』水腫。後者有低白蛋白血症和重度蛋白尿，其尿液呈泡沫狀，可用尿液試紙偵測或收集二十四小時尿液加以準確測量。
2. 血尿: 女性生理期的經血或服用某些藥物，尿液可呈現紅色﹔也有可能為泌尿道結石、膀胱炎或癌症所引起的肉眼血尿。若是無症狀但顯微鏡檢察下，發現有變形紅血球存在，則應考慮為腎絲球腎炎，須接收血清免疫學或做腎臟切片檢查。若只在解尿最前段或最後段發現血尿，則考慮尿道或膀胱頸病變引起。
3. 背痛：若非運動性所導致的下背部不舒服，需懷疑存在腎臟或泌尿道疾病

　　要接受尿液腹部光或腎臟超音波的檢查較常見的病因包括(a)膀胱或輸尿管逆流﹕常發生於小孩，引起反覆性的腎臟感染；漲尿時腰痛，解小便時更形惡化，而解完後腰痛會迅速緩解。(b) 腎病症候群：嚴重時會併發腎靜脈阻塞，而導致腎臟種大；常有腰部脹痛、血尿和蛋白尿的惡化。(c) 甲型免疫球蛋白腎病變：為常人最常見的腎炎症候群，常在上呼吸道感染( 感冒 )兩三天後，產生血尿、腰酸背或有蛋白尿存在。(d)結石引起的絞痛：結石阻塞在腎盂或輸尿管狹窄處，會有腰痛，有時牽連到鼠蹊部；其引起的疼痛常令人痛不欲生，可能辦有噁心、嘔吐。(e) 游離腎：吸氣與吐氣時，其腎臟的上下移動超過五公分，會引起腰酸背痛。多屬瘦高型的人，可能因支撐腎臟的筋膜不夠肥厚，特別站立時，腎臟的動盪引起痠痛。(f) 先天性成人的體顯性多囊腎﹕是一種顯性遺傳疾病，常因水泡的不斷長大而對腎包膜產生擠壓，或牽扯腎臟血管引起持續性鈍痛；如果是突發性疼痛，常是因水泡破裂出血感染或結石阻塞引起。 (g) 急性腎盂腎炎：是生育年齡女性最常見的腎臟病。首先是發燒、畏寒，在背後脊椎及肋骨交接處有明顯敲痛，嚴重時甚至會敗血性休克。可能因憋尿或性行為引起，須接受兩個星期的抗生素治療。若反覆發生，須查明泌尿道有否異常或免疫力不佳所致。

1. 高血壓：嚴重而難控制的高血壓，需考慮是否有腎血管或腎實質病變存在的可能性，及腎性高血壓；血壓控制不良時會加速腎功能損壞，引起惡性循環。
2. 多尿：腎臟功能不好的早期，可能會引起尿液濃縮機能的損傷；而產生多尿每天尿量大於三千毫升；特別在晚上睡覺時，腎臟的血型動力學變好，更容易引起夜尿症。此外，飲水過多、喝酒、喝茶、氣溫低和服用利尿劑也會造成尿量增加。多尿也見於糖尿病或尿崩症患者。若是喝水太少、大量出汗、急性腎炎或腎衰竭，會造成尿量明顯變少。
3. 　
4. 解尿困難老年男性易罹患【良性攝護腺肥大】會導致解尿困難、頻尿、夜尿和小便變細等，長久會影響膀胱機能或導致腎功能不全，需給予藥物或開刀治療。排尿時若有疼痛，灼熱感或分泌物可能是泌尿道感染，須作常規尿液檢查，細菌培養和給予抗生素治療。

三、腎臟病的進展性

　　45歲以上的成年人，代表腎功能的腎絲球過濾率（Glomerular filtration rate, GFR）或肌酸酐廓清率（Creatinine clearance, Ccr），正常值約為每分鐘120毫升（120 ml/min），會開始每年以每分鐘一毫升（1 ml/min）的速度開始下降；至75歲左右，仍保有每分鐘90毫升（90 ml/min）的腎功能。若25歲時，即患有慢性腎臟病，而每年約以每分鐘三毫升（3 ml/min）的平均速度下降，至六十歲左右，即需開始接受透析治療。
雖然糖尿病腎病變（diabetic nephropathy, DN）患者的發病年齡較晚（40多歲），但進展的速度很快（每年約以每分鐘10亳升的速度下降），不到60歲，就會進入尿毒期，而且併發症多，照護上也較困難。

四、腎臟病的保護性治療（Renoprotective Therapies）

　　腎臟病惡化的危險因子包括可矯正的因子和無法矯正的因子，可以矯正的包括有高血壓、蛋白尿、血脂肪異常、糖化血色素、抽菸、貧血、鈣磷平衡；無法矯正的因子則是年齡、種族、性別等；我們要緩解腎功能的惡化所採取的腎臟病的保護性治療（Renoprotective Therapies）則是採用針對這些危險因子的多重風險因子介入療法 (MRFIT-Multiple Risk Factors Intervention)。
　　美國俄亥俄州立大學哈伯特教授（Hebert LA）在2001年的國際腎臟醫學雜誌（K.I.）推介腎臟的保護性治療（Renoprective therapies），我們可稱之為MRFIT，共有十八種，分為三級（Levels I – III）。第一級有四項，是根據大規模的前瞻隨機性的對照組研究而來；第二級也有四項，是由第一級衍生的結果或小規模的嚴謹研究而來；第三級共有十項研究，是根據非前瞻性或病例的研究，或由動物實驗的結果而來。其中第一和第二級的建議，大部分的腎臟病患者，即血清肌酸酐值每百毫升大於一．五毫升（Cr > 1.5 mg/dl）或每天尿蛋白的排出量大於一公克(UTP > 1 g/day)，皆應加以採用；因為每年只要能夠將腎臟的進展性（renal progression）減少每分鐘一毫升之下降，就可提供臨床上很大的好處。

第一級療法

1. 血壓的控制：腎臟病會引起或併發高血壓（特別是糖尿病腎病變 DN），而高血壓??控制不良，會加速腎功能之惡化；腎功能不全患者，常須兩種以上的降血壓藥物的合併使用（A+C），來達成理想的血壓（BP < 120/75mmHg）和降低蛋白尿（< 1 g/day）。

1. 血管張力素轉換酵素抑制（ACEIs）的治療：a.可降低血壓和蛋白尿；也可在不降血壓的情況下，? 來降低蛋白尿和減緩腎絲球硬化(glomerulosclerosis)，不管是在糖尿病或非糖尿病的腎臟病患者，都可得到保護；但腎功能不全 (Scr > 2.5 mg/dl 或Ccr < 30 ml/min）患者使用ACEIs時，需注意腎功能的變化和高鉀血症，通常有乾咳的副作用。b. 同樣可抑制腎素（RAA）系統的第二血管張力素第一型接受器阻斷劑（AIIAs 或ARBs），卻沒乾咳的副作用。c. 但已有數個大規模的臨床研究（IRMA2, IDNT＆RENAAL）指出AIIAs適合於第二型(成人) 糖尿病腎臟變(DN) 早期和中期的患者使用，應可提升為第一級療法；而ACEIs和ARBs這兩類藥物合併使用（A+A）的效果，也相當不錯。

1. 糖尿病患者的血糖控制：可預防和減少急性併發症和慢性大小血管病變，包括：早期的糖尿病腎病變（微量蛋白尿microalbuminuria）。

飲食控制-蛋白質的限制：腎病變的患者（Ccr: 20 ml/min），須限制每天蛋白質的攝取量每公斤體重0.6公克（0.8公克也可以），且以高生理價值動物性蛋白質（蛋、奶、肉類）為主或是黃豆，且需注意營養的狀況。

第二級療法

控制血脂肪：a. 乙型去脂蛋白（Apo B）與腎疾病的進展性可能有關，降血脂除了可以減少心臟血管疾病的發生率?? 和併發症，發生在動物和小規模的研究，也顯示對腎臟有保護作用。b. 但不能併用兩種降血脂藥物(statins 和fibric acids)，以避免橫紋肌溶解症(rhabdomyolysis)。
禁止抽煙：心臟血管疾病患者，須停止抽煙;腎臟病患者也一樣要禁煙，以降低血壓和保護心臟血管系統。
矯正貧血：已接受透析的尿毒症患者，其血色素值，須在十左右（Hb: 10 g/dl），而歐洲建議十至十一左右，美國則在十一至十二左右。對透析前的腎衰竭患者，也是同樣的建議，因為腎衰竭患者的心臟血管疾病早在透析前就已開始。人類基因重組人類紅血球生成素（EPO）合併鐵劑之使用，可有效提升透析前後腎衰竭患者的血色素值，以保護心臟血管系統。小規模的研究發現紅血球生成素也可改善腎功能，但腎不全患者的大規模臨床研究仍在進行中（CREATE研究）。
飲食控制-水份的控制：除尿路結石和泌尿道感染的患者外，腎臟病人每天的飲水量應限在2000亳升以內。不要過量飲水，以免造成腎臟的負擔；但也要避免缺水，影響腎血流量和腎功能。

第三級療法

控制血中同胱胺酸值（homocysteine）：同胱胺酸是心臟疾病的獨立風險因子；腎臟病患，特別是接受透析的糖尿病患，其值偏高，可服用（高劑量）葉酸來下降血中同胱胺酸值。
避免使用抗發炎性止痛劑（NSAIDs）:背痛或有其他疼痛的腎臟病患，特別有脫水狀況時，應避免服用止痛劑（每週最多兩顆）。
控制高胰島素血症（hyperinsulinemia）：a. Ｘ症候群（syndrome X）的病患，常是肥胖者，容易罹患心臟血管疾病，有高胰島素血症、葡萄糖耐性不良、高血壓和高血脂等。b. 應減輕體重，多作運動，甚或服食新的降血糖?? 藥物，以減少高胰島素血症。
使用抗氧化劑（antioxidants）：可服用維他命丙和戊（Vit. C, E）。
避免低鉀血症：使用利尿劑時，須注意三高一低的副作用（即高血糖、高血脂、高尿酸和低鉀血症）；若非需要，不要使用高劑量利尿劑。低鉀血症會對心臟不利（不整脈）和導致虛弱無力，也會促進腎囊腫的生長（cyst growth）。
控制高磷血症：腎衰竭患者的高磷、低鈣和維生素丁（Vit. D）不足會導致次發性副甲狀腺機能亢進症（2o hyperparathyroidism），對骨骼、心臟血管系統和腎臟不好；而若鈣磷乘積大於63，可能導致全身轉移性鈣化（metastatic calcification）。
給予低劑量阿斯匹靈（aspirin）：抗血小板製劑可預防和治療心臟血管疾病，但不適合與ACEIs合併使用。
女性荷爾蒙(estrogen)的補充療法：腎衰竭的女性常有月經不規則和次發性停經，給予適當的荷爾蒙補充，對心臟和骨髂有利。
飲食控制-鹽份的限制：水腫、高血壓和心衰竭的患者，須要限制鹽份之攝取，以減少身體的負擔。